Disfunción eréctil en medicina general
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spence
Introducción
La disfunción eréctil (DE) es un problema médico común que a menudo es pasado por alto por los médicos. El estudio seminal Massachusetts Male Ageing reveló que en una población sana de hombres de Nueva Inglaterra de entre 40 y 70 años de edad, el 52% tenía DE (Fig. 1).1 Lo más interesante de esta investigación fue que se identificaron múltiples correlaciones. Entre ellos se encontraba la diabetes, entre otras enfermedades crónicas, así como otros fenómenos modificables relacionados con la edad, como los factores de riesgo cardiovascular.
La investigación de los síntomas de la disfunción eréctil debería ser una parte estándar de la evaluación de los varones adultos que se presentan a la práctica clínica. De la misma manera que la historia menstrual puede proporcionar información valiosa sobre la salud general de las mujeres jóvenes, la DE puede ser un marcador sensible de enfermedad sistémica, ya sea metabólica, cardiovascular, neurológica o de otro tipo. También es probable que tenga una importancia considerable para cada paciente (con un impacto psicosocial significativo) y puede que nunca se le haya preguntado antes. Esto es especialmente relevante en la era post-Viagra™, en la que se dispone de varias modalidades de tratamiento.
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Evaluación del paciente con DE
La disfunción eréctil puede surgir como parte de la detección de otra cosa; por ejemplo, a menudo se informa de ella cuando los médicos preguntan por los efectos secundarios de medicamentos como las tiazidas o los betabloqueantes (la disfunción eréctil es un efecto adverso bien conocido de estos fármacos) o durante la detección de complicaciones de otras enfermedades como la diabetes (una pregunta anual específica sobre la disfunción eréctil se ha convertido en una recomendación del NICE). Una anamnesis cuidadosa y sensible es clave para determinar la causa subyacente de la DE (Tabla 1). Dicha historia también permite al médico calibrar la gravedad del problema y las posibles vías de tratamiento. El inventario de salud sexual del hombre (SHIM) es una guía útil y sencilla que el paciente puede utilizar para identificar la gravedad de la disfunción eréctil y también permite el seguimiento del progreso del tratamiento.
Los pacientes pueden encontrar que la DE es un tema muy difícil y que la declaración inicial de su problema es una gran barrera para el diagnóstico y el tratamiento (y esto también puede depender del sexo del médico o de la relación del paciente con él)2.
Entre los factores que hay que tener en cuenta se encuentran la rapidez de la aparición (el desarrollo gradual de los síntomas suele indicar una causa orgánica, mientras que la DE de inicio repentino suele tener una causa psicológica o traumática), la duración desde el inicio, la relación con la libido del paciente, si la DE es parcial o completa, las circunstancias en las que es probable que se produzca la DE y si el paciente sigue siendo capaz de tener erecciones matutinas espontáneas (esta última cuestión también es un buen marcador del estado de la testosterona). La exploración física debe centrarse en la presión arterial del paciente, los pulsos periféricos, el tamaño y el volumen testicular, los caracteres sexuales secundarios y cualquier defecto anatómico evidente del pene.
Investigaciones de base
Es esencial el registro de los factores de riesgo cardiovascular. Los análisis de sangre deben incluir los niveles de gonadotrofinas (hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH)), el nivel de testosterona entre las 9 y las 11 de la mañana (hay una marcada variación diurna en los niveles de testosterona), el nivel de globulina fijadora de hormonas sexuales, el nivel de prolactina, el perfil lipídico en ayunas y las pruebas de función tiroidea. Además, es importante comprobar el recuento sanguíneo completo (la testosterona tiene un efecto directo sobre la médula ósea y la producción de glóbulos rojos), la función renal, la glucosa en sangre, la prueba de función hepática y el antígeno prostático específico (PSA).3
Los pacientes deben ser remitidos a los especialistas si hay alguna anomalía evidente, ya sea endocrina, neurológica, cardiovascular o urológica.
Diabetes mellitus
La diabetes de tipo 2 se asocia con niveles más bajos de testosterona total y libre y con una mayor prevalencia de hipogonadismo (en torno al 25-50%) en numerosos estudios. Esta población diabética tiene una mayor prevalencia de síndrome metabólico y obesidad, que están fuertemente asociados con el hipogonadismo y la DE. Curiosamente, las concentraciones de testosterona están inversamente relacionadas con el índice de masa corporal (IMC).4 Sin embargo, un número significativo de pacientes diabéticos no obesos tienen niveles de testosterona subnormales. En consecuencia, este grupo presenta reducciones en su calidad de vida relacionadas con la salud y tiene un riesgo 2-3 veces mayor de padecer enfermedades cardiovasculares, independientemente de la edad, el hábito de fumar y los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL).5 Por el contrario, los pacientes con diabetes tipo 1 tienen niveles normales de testosterona y rara vez desarrollan hipogonadismo.6
El mecanismo del hipogonadismo en la diabetes mellitus de tipo 2 no está claro. Una posible explicación está relacionada con los efectos de la resistencia a la insulina, ya que la prevalencia es mayor en los pacientes obesos con diabetes. Se cree que el aumento de la actividad de la enzima aromatasa en el tejido adiposo conduce a un aumento de la síntesis de estrógenos, que a su vez suprime la secreción hipotalámica de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).4 El papel de la resistencia a la insulina se ha demostrado mediante la supresión selectiva del gen del receptor de insulina de las neuronas, lo que da lugar a un estado de resistencia sistémica a la insulina y a un síndrome de hipogonadismo hipogonadotrófico en ratones.7 Asimismo, los estudios han demostrado un efecto negativo de la hiperglucemia tanto en la secreción hipotalámica de GnRH como en la secreción de testosterona por parte de las células de Leydig, y la secreción de testosterona mejora el control glucémico.8
Características clínicas
La mayoría de los pacientes con hipogonadismo presentan síntomas inespecíficos, como fatiga y debilidad, y alrededor del 60% de ellos presentan disfunción eréctil y/o pérdida de la libido.3 Por consiguiente, estos pacientes tienen un mayor riesgo de padecer osteoporosis, anemia y enfermedades cardiovasculares.5 El diagnóstico se confirma mediante la demostración de niveles bajos de testosterona total y libre, junto con niveles inadecuadamente bajos de LH y FSH. Alrededor del 5% de los pacientes con diabetes que presentan hipogonadismo tienen hipogonadismo primario.
1 year, 6 months ago