若い男性の勃起不全の症候群？

若い男性の勃起不全は、世界中の泌尿器科クリニックでますますよく見られる主訴です。国際的な泌尿器科学会はこの話題に関心を寄せており、アンドロロジーと性機能不全の分野の専門家が複数の総説を発表し、AUA Update Series Lessonでこの問題についての特集が組まれています。これらの論文は、EDの疫学と診断評価を巧みに取り上げ、EDを心因性または器質性の原因に分類し、最も一般的な診断のそれぞれについて具体的な介入を伴う治療法について述べています。


若い男性のEDに関する最近の議論から完全に排除されているのは、何年も前に発表された概念、すなわち若い男性における「心因性」勃起不全の器質的病因としての交感神経緊張の亢進という概念である。これまでの研究で、中枢性交感神経緊張の亢進がインポテンツの原因の1つである可能性が示されている。本稿では、EDを訴える若年男性（年齢：16〜35歳）の診察、ワークアップ、治療に焦点を当て、これらの患者に対する新しいアプローチの方法を提示することを試みる。このような患者には、不必要な評価や治療を行う前に、EDの正確な病因を特定することが重要である。なぜなら、このプロセスは不安を煽り、侵襲的で、コストがかかり、信頼性の低い診断が下され、心理的にもろい若い男性にさらなる心理的苦痛を与える可能性があるからである。

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EDの病因としての高張性海綿体平滑筋の病態生理

性欲と勃起は、視床下部、大脳辺縁系、大脳皮質など、人間の脳の複数の領域によって制御されています。勃起を促進または抑制するために、刺激性または抑制性のメッセージが脊髄勃起中枢に伝達される。心因性機能障害における勃起の抑制を説明するために、2つのメカニズムが提案されている：正常な仙骨上抑制の誇張としての脳による脊髄勃起中枢の直接抑制と、交感神経過剰流出または末梢カテコラミン濃度の上昇により、陰茎平滑筋の緊張が高まり勃起に必要な緩和が阻害されると考えられている。動物実験では、交感神経の刺激またはエピネフリンの全身注入により、勃起した陰茎の離床が起こることが実証されています。臨床的には、心因性ED患者の血清ノルエピネフリン濃度は、正常対照者や血管性ED患者より高いことが報告されています。

複数の著者により、不安、うつ、ストレスは明らかに脳内に主要な神経化学的および神経内分泌的変化をもたらすことが証明されている。神経生物学的な変化は、勃起機能の低下に寄与することが予想されます。ストレスと不安はエピネフリン産生を増加させ、交感神経緊張の亢進は海綿体平滑筋の過度の収縮、平滑筋の弛緩不能、それに続く勃起不全につながる。完全に硬い勃起が得られないと、性能不安を悪化させ、悪循環に陥ることがあります。


初期評価：主観と客観


泌尿器科医は、患者の信頼を得て、その問題に取り組むことを許されるために、EDの話題について繊細かつ丁寧に話さなければならない。診察の早い段階で、患者さんの関心を引き、チームとして患者さんの障害の評価と治療に取り組むという安心感を与えることが重要です。詳細な病歴は、評価の最も重要な要素である。徹底的な性的履歴には多くの要素があります。それは、EDの発症、期間、重症度、患者が疑っている病因などに関する情報から始める必要があります。患者に具体的な懸念事項を明確にするよう求める。勃起不全」という言葉は非常に幅広く、患者は実際には覚醒の問題や射精の問題、あるいはそれらの複合的な問題を抱えている可能性があります。自己刺激時とパートナーとの刺激時の勃起の硬さと持続性（グローバルEDとシチュエーションED）について具体的に質問してください。患者が特定の体位で勃起不全になるかどうかを判断する（横になっている場合と直立または座っている場合）。性欲と夜間勃起について質問する。また、過去の治療とその効果について尋ねることも重要です。痛みの問題、排尿時の刺激性・閉塞性症状、骨盤底筋の愁訴などを併発していないかどうかを尋ねる。

さらに、過去および現在の人間関係、感情的または職業上のストレス要因、現在および過去の心理・行動学的診断と治療、教育レベルおよび雇用状況、居住地などを評価するための心理社会的・文化的履歴も入手する必要があります。病歴は、患者の勃起障害に寄与している可能性のある病状を特定するために、系統的な病歴を取得する必要があります。すべての新患に対して、心血管系、生殖器系、内分泌系、神経系に重点を置いた徹底的な身体検査を行うべきである。海綿体平滑筋緊張亢進症の男性の身体検査では、最初は陰茎が収縮し、触診で圧痛を感じることがあります。検査が進み、患者が不安を感じなくなると、陰茎組織はしばしば顕著に弛緩します。

十分な病歴と身体検査の後、泌尿器科医は問題の病因を認識することができます。特定の種類の器質的疾患を評価するために、追加の実験室評価が必要な場合があります。これらの検査には、糖尿病、高脂血症、腎機能障害、甲状腺疾患、性腺機能低下などの代謝異常を評価するための血清化学検査、全血球計算、脂質プロファイル、甲状腺刺激ホルモン/遊離サイロキシン、早朝血清テストステロンが含まれる場合がある。これらは、EDの原因として高張性海綿体平滑筋を持つ患者において、評価の必須要素ではない。

多くの場合、十分な病歴聴取と身体診察の後、EDを分類するために追加の診断的検査は必要ありません。病歴と身体検査から得られた懸念事項によっては、患者がEDを引き起こしている可能性のある内科的疾患を有していないことを確認するために、指示された検査または追加の研究が実施されることがあります。血管原性勃起不全が疑われるすべての男性は、心臓血管の評価を受ける必要があります。

もし、患者が陰茎軸や亀頭の感覚の喪失を訴えている場合は、温冷感検査やバイオセシオメーターによる振動感覚検査を追加で実施することが有効です。これらは診察時に素早く行うことができる検査で、陰茎背側神経の機能に関する有益な情報を得ることができます。


もし、患者が勃起不全になる前に性器に外傷を受けたことがあると報告した場合、動脈不全や静脈閉塞性機能障害を評価するために、薬物注射と陰茎カラー二重超音波検査（PCDU）によるさらなる評価が必要でしょう。しかし、PCDUの前に、経口PDE5阻害剤を試してみるのもよいでしょう。これらの薬剤が有効であれば、病因として重大な動脈不全または静脈漏出疾患を効果的に除外することができます。PCDUの結果にかかわらず、経口薬によく反応するこの男性に、外科的介入を行うことはないでしょう。

もし、患者が生涯勃起不全であり、挿入に十分な硬さの勃起が得られないと報告した場合、適切な検査評価とPCDUを行う必要があります。