La disfunción eréctil, la incapacidad persistente de lograr o mantener una erección del pene suficiente para mantener relaciones sexuales, afecta a millones de hombres en diversos grados. La mayoría de los casos tienen una etiología orgánica, en su mayoría enfermedades vasculares que disminuyen el flujo sanguíneo en el pene. Independientemente de la causa principal, la disfunción eréctil puede tener un impacto negativo en la autoestima, la calidad de vida y las relaciones interpersonales. El paso inicial de la evaluación es una historia clínica y social detallada, que incluya una revisión del uso de medicamentos. La conversación con la pareja sexual del paciente puede aclarar los problemas que agravan la disfunción. La exploración física se centra en los sistemas cardiovascular, neurológico y urogenital. Las pruebas de laboratorio son útiles para detectar factores etiológicos comunes y, cuando está indicado, para identificar síndromes hipogonadales. Una evaluación adecuada de la disfunción eréctil permite aconsejar, tratar y derivar con precisión a los pacientes con disfunción eréctil.

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La disfunción eréctil se define como la incapacidad persistente de alcanzar o mantener una erección del pene suficiente para mantener relaciones sexuales. La Conferencia de Desarrollo del Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud de 19921 recomienda el uso del término "disfunción eréctil" en lugar de "impotencia", porque define con mayor precisión el problema y tiene menos connotaciones despectivas. Se calcula que entre 10 y 20 millones de hombres estadounidenses tienen algún grado de disfunción eréctil.1,2

El mayor conocimiento del proceso eréctil masculino y el desarrollo de varios agentes para mejorar la función eréctil han generado un gran interés público entre los hombres y sus parejas sexuales. Estos avances están ampliando las opciones de tratamiento disponibles para los médicos de atención primaria en el manejo de la disfunción eréctil. Este artículo describe la anatomía y fisiología de la erección, la clasificación de la disfunción eréctil y la evaluación de los pacientes con disfunción eréctil en el ámbito de la atención primaria.


Anatomía

El pene está formado por dos cilindros paralelos de tejido eréctil, los cuerpos cavernosos, y un único cilindro más pequeño situado ventralmente, el cuerpo esponjoso, que rodea la uretra y forma distalmente el glande del pene (Figura 1). Los cuerpos cavernosos están compuestos por una red de espacios cavernosos interconectados y revestidos por endotelio vascular. Comparten un tabique incompleto que les permite funcionar como una sola unidad. 3 El flujo sanguíneo procede principalmente de las ramas cavernosas de la arteria pudenda interna. Cada rama se divide en numerosas ramas terminales que se abren directamente en los espacios cavernosos. El drenaje venoso de los cuerpos eréctiles se produce a través de vénulas postcavernosas que se unen para formar grandes venas emisarias que perforan la túnica albugínea antes de drenar en la vena dorsal profunda.


Los nervios autónomos y somáticos inervan el pene. Las fibras nerviosas parasimpáticas se originan en los segmentos sacros de la médula espinal, mientras que los nervios simpáticos se originan en los segmentos torácicos inferiores y lumbares superiores.3 Las fibras somáticas sensoriales y motoras entran y salen de la médula sacra e inervan el pene y el perineo a través del nervio pudendo.


Fisiología de la erección

En el pene flácido, existe un equilibrio entre el flujo sanguíneo que entra y sale de los cuerpos eréctiles. La función eréctil normal requiere un complejo conjunto de interacciones neuronales y vasculares dinámicas. La erección del pene puede ser provocada por al menos dos mecanismos distintos, el psicógeno central y el reflexógeno,3 que interactúan durante la actividad sexual normal. Las erecciones psicógenas se inician a nivel central en respuesta a estímulos auditivos, visuales, olfativos o imaginarios. Las erecciones reflexógenas son el resultado de la estimulación de los receptores sensoriales del pene que, a través de las interacciones espinales, provocan acciones eferentes somáticas y parasimpáticas.

En el momento de la excitación, la actividad parasimpática desencadena una serie de acontecimientos que comienzan con la liberación de óxido nítrico y terminan con el aumento de los niveles del mediador intracelular guanosina monofosfato cíclico (GMPc). El aumento del GMPc provoca la relajación del músculo liso vascular y trabecular del pene.3,4 El flujo sanguíneo hacia los cuerpos cavernosos aumenta de forma espectacular. El rápido llenado de los espacios cavernosos comprime las vénulas, lo que provoca una disminución del flujo de salida venoso, un proceso que suele denominarse mecanismo venooclusivo corporal. La combinación del aumento del flujo de entrada y la disminución del flujo de salida aumenta rápidamente la presión intracavernosa, lo que provoca una rigidez progresiva del pene y una erección completa.

Clasificación de la disfunción eréctil

La disfunción eréctil se divide en dos categorías etiológicas: psicógena y orgánica. La mayoría de las causas de la disfunción eréctil se consideraban antes psicógenas, pero las pruebas actuales sugieren que hasta el 80% de los casos tienen una causa orgánica.1 Las causas orgánicas se subdividen en etiologías vasculogénicas, neurogénicas y hormonales. Las etiologías vasculogénicas representan el grupo más numeroso, siendo los trastornos arteriales o del flujo de entrada los más comunes. Las anomalías del flujo de salida venoso (mecanismo venooclusivo corporal) son mucho menos frecuentes. Independientemente de la etiología primaria, con frecuencia coexiste un componente psicológico.

La gravedad de la disfunción eréctil suele describirse como leve, moderada o completa, aunque estos términos no se han definido con precisión. La capacidad eréctil es sólo un aspecto de la función sexual masculina normal. El ciclo de respuesta sexual masculina consta de cuatro fases principales: (1) deseo, (2) excitación (capacidad eréctil), (3) orgasmo y (4) relajación. Los trastornos y la disfunción pueden producirse en una o más de estas fases,6 y el clínico que evalúa los problemas de la función sexual debe aclarar qué fase es la principal responsable de los síntomas del paciente.


Afecciones asociadas a la disfunción eréctil

La tabla 1 enumera las afecciones asociadas a la disfunción eréctil. El envejecimiento es un factor de riesgo independiente, y aunque la incidencia de la disfunción eréctil aumenta de forma constante con la edad, no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. En un estudio reciente,2 un tercio de los hombres de 70 años encuestados no informaron de ninguna dificultad eréctil.